Chestionar Medical

Oferim servicii medicale complete, bazate pe profesionalism, tehnologie modernă și grijă reală față de pacient.

Programeza-te!
0759 022 022
Chestionar Medical
Categoria examinată
Sex
Ultima examinare pentru siguranța transporturilor:
Aţi fost desemnat inapt pentru siguranța transporturilor?
Aveți probleme cu sănătatea (exemplu : diabet, hipertensiune, cancer, boli renale, amputații, etc)
Ați avut probleme de sănătate sau accidente legate de muncă de la ultima examinare?
Ați avut în ultimii 5 ani vreo boală, accidente, răniri, otrăviri, care să necesite spitalizare sau intervenție chirurgicală?
Ați fost examinat psihologic vreodată?
Luați medicamente în prezent?
Dacă Da, precizați medicamentele si dozarea
Fumați?
Consumați băuturi alcoolice?
Consumaţi droguri sau substanţe etnobotanice?
Ați avut sau aveți una dintre bolile de mai jos?
Răspundeți la fiecare întrebare, daca răspunsul dumneavoastră este DA, vă rugam precizați la observații.
Boli ale ochilor / operații la ochi
Sindrom de apnee în somn
Boli cardiace
Diabet zaharat
Ameţeli, cazuri de leșin, pierderea conștienței
Probleme psihice
Boli gastro- intestinale
Cancer
Insomnii
Dezintoxicări datorate consumului de alcool, medicamente, droguri
Surzenie
Boli renale
Epilepsie, paralizie
Astm sau boli ale plămânilor
Boli ale sângelui (de ex: anemie)
Doar Femei: Sunteți gravidă ?
Observații: Cunoscând dispozițiile prevederilor art.326 din Codul Penal privind falsul în declarații, declar pe proprie răspundere că datele de mai sus sunt reale, complete şi corecte în fiecare detaliu.
Call Now Button